12-Stappenplan Stap 2 - Integraal Plan van Aanpak

• Een goed PvA maak je samen. Bepaal samen met de jeugdige/ het gezin welk resultaat (in hun eigen woorden) zij willen bereiken en wie wat kan doen om dat te laten lukken. Wat kan de jeugdige/het gezin zelf? Eventueel met hulp van het eigen netwerk? Welke lichte ondersteuning en/of hulp van een specialistische jeugdhulpaanbieder is nodig? Keuze voor ZIN of PGB? Schakel zo nodig de hulp van het Regionaal Expertise Team in.
• Vergeet nooit te checken bij de lokale backoffice of er al een jeugdhulptraject loopt!
• Een jeugdige/gezin is formeel eigenaar van het PvA en moet er akkoord op geven. Dat kan zijn ter afronding van stap 2, maar het mag ook verderop in het proces. De maker van het Plan van Aanpak bepaalt hierin een eigen route.

• Er ligt een opdracht vanuit de rechtbank voor de GI. Dat is de basis voor het IPA, dat je samen met het gezin maakt. Het gezin hoeft formeel geen akkoord te geven op het Integrale Plan van Aanpak of ermee in te stemmen. Streef samen naar de hoogst mogelijke vorm van samenwerking en commitment.

Het Integrale Plan van Aanpak geeft de organisatie en de persoon of personen die jeugdhulp gaan verlenen alle informatie die zij nodig hebben om te bepalen welke jeugdhulp zij het beste kunnen inzetten. In het Integrale Plan van Aanpak staat beschreven:

• Wat de aanleiding is voor het gesprek met de jeugdige of het gezin?
• Maakt de jeugdige of het gezin al gebruik van voorzieningen op het gebied van jeugdhulp, Wmo of Participatie?
• Uitkomsten Integrale Vragenanalyse:
  • Waar heeft de jeugdige/ het gezin last van? Wat zou de jeugdige het gezin graag veranderen? Beschreven voor de 5 leefdomeinen.
  • Wat gaat goed? Wat kan de jeugdige/ het gezin of hun netwerk zelf? Beschreven voor de 5 leefdomeinen.
  • Hoe schatten het netwerk, de hulpverlener en evt. anderen de behoefte aan zorg in?
  • Wat is er al eerder ingezet aan hulpverlening/diagnostiek en wat werkte wel/niet?
• Resultaten
  • De gewenste situatie voor een jeugdige of gezin, beschreven voor de leefgebieden die van toepassing zijn.
  • Met welke eerste stap wil de jeugdige of het gezin beginnen?
  • Wie (jeugdige/gezin/netwerk/Toegang/Jeugdhulpaanbieder) doet wat en wanneer?
  • Wie coördineert?
  • Afspraken over volgen voortgang en evaluatie
• Keuze beschrijving arrangement. Deze maak je in stap 3.
• Motivering toekenning/afwijzing beschikking
  De Toegang/GI motiveert de beslissing om al dan niet specialistische jeugdhulp toe te kennen aan een jeugdige of gezin. Binnen elke regiogemeente kunnen toegangsmedewerkers hierin een eigen werkwijze hanteren. Bij het toetsen en motiveren van een beslissing kunnen ze ondersteuning van een jurist, een kwaliteitsmedewerker of allebei krijgen.
• Specifieke wensen van jeugdigen en gezinnen, bijvoorbeeld voorkeur aanbieder, wat vindt jeugdige of gezin prettig en niet prettig. Staat niet standaard in het voorbeeld Integraal Plan van Aanpak, onze tip is om dit naar eigen inzicht in het plan te verwerken.
• Evaluatie van het intakegesprek en de totstandkoming van het Plan van Aanpak.
• Toestemming om het Integrale Plan van Aanpak te delen met de jeugdhulpaanbieder die de hulp gaat geven. Staat niet standaard in het voorbeeld Integraal Plan van Aanpak, onze tip is om dit naar eigen inzicht in het plan te verwerken.
• Ondertekening door de opsteller van het Integrale Plan van Aanpak en de jeugdige of het gezin.

Voor de jeugdige of het gezin
De jeugdige of het gezin is zelf verantwoordelijk voor het Integrale Plan van Aanpak. Het gaat om hun leven en zij bepalen wat zij willen bereiken en op welke manier. In de praktijk helpen toegangsmedewerkers en jeugdhulpaanbieders mensen die een hulpvraag stellen natuurlijk om inzicht te krijgen in de situatie en wat zij daaraan zouden willen veranderen. Jij stelt de juiste vragen en helpt om de antwoorden zo duidelijk te verwoorden dat het Integrale Plan van Aanpak herkenbaar is.

Voor het verdere proces
Het Integrale Plan van Aanpak geeft de organisatie of de persoon die later (in stap 5) moet bepalen welke specialistische jeugdhulp nodig is alle informatie die daarvoor nodig is. Als de problematiek complex is en er rekening gehouden moet worden met (veel) belemmerende en risicofactoren, kan de jeugdhulpaanbieder goed geïnformeerd contact leggen met de jeugdige of het gezin en de toegangsmedewerker (bij een verwijzing via de Toegang). Hoe accurater de informatie in het Integrale Plan van Aanpak is, hoe sneller de jeugdhulpaanbieder kan bepalen welke specialistische jeugdhulp ingezet moet worden en hoe eerder de hulp kan starten.

De jeugdhulpaanbieder die een jeugdige of gezin gaat helpen het gewenste resultaat te bereiken maakt doorgaans een behandelplan of begeleidingsplan met doelen. Dit wordt ook vaak ‘plan van aanpak’ genoemd. Dit behandelplan bedoelen we hier niet. Jeugdhulpaanbieders hebben het Integrale Plan van Aanpak dat de Toegang maakt wel nodig om hun eigen behandelplan op te baseren.

Er geldt geen standaard werkwijze voor het maken van een Integraal Plan van Aanpak. Professionals van Jeugdhulpaanbieders en Toegangsteams schatten zelf in wat nodig is. Hoeveel gesprekken met de jeugdige of het gezin zijn nodig? Kan een gesprek soms telefonisch gevoerd worden? Welke locatie is het best? Is het nodig om informatie bij andere professionals op te vragen, bijvoorbeeld op school, bij de huisarts of een eerdere hulpverlener? Gi’s (Gecertificeerde Instellingen) werken volgens een verplicht landelijk normenkader.

Een voorbeeld Plan van Aanpak geeft inzicht in de informatie die het moet opleveren. Je kunt dit format gebruiken of kiezen voor een eigen invulling, zolang de essentie van de werkwijze maar overeind blijft:

• een brede kijk op de situatie waarin je alle leefgebieden meeneemt en een verkenning van alle factoren van belang
• een concrete beschrijving van het resultaat
• een concreet beeld van de gewenste situatie op elk relevant leefgebied
• inzicht in de eerste stap die een jeugdige of gezin wil zetten
• inzicht in de specifieke wensen van een jeugdige of gezin
• heldere afspraken: wie doet wat om het resultaat te bereiken
• wie is de regisseur?
• Akkoord van de jeugdige of het gezin

Bekijk het voorbeeld Integrale Plan van Aanpak >

Het is niet eenvoudig om aan te geven wanneer een resultaatformulering goed is, omdat dit afhangt van de context. Om bijvoorbeeld het resultaat ‘Het kind is zindelijk’ te bereiken is het in veel situaties onzin om specialistische jeugdzorg in te zetten. Bij een specifiek kind in een specifieke situatie kan het precies de essentie weergeven van wat de gewenste eindsituatie is.

Een goede resultaatbeschrijving:

• Sluit optimaal aan bij de wensen van de jeugdige of het gezin;
• Is voldoende concreet (SMART) zodat straks voor iedereen duidelijk is vast te stellen of het resultaat is behaald. Beschrijf dus ook wanneer het resultaat behaald moet zijn.
• Is voldoende abstract om recht te doen aan de veranderlijkheid van menselijk gedrag en van situaties;
• Is voldoende conceptueel beschreven om ruimte te geven aan de jeugdhulpaanbieder om het resultaat uit te werken in een concrete aanpak.
• Beschrijft het resultaat in termen van gedrag (op handelingsniveau): wat kan of doet de jeugdige of het gezin in situatie y? Het helpt om de jeugdige of het gezin te vragen hoe zij de situatie voor zich zien.
• Is haalbaar. Hou rekening met de aanwezige ondersteunende en belemmerende factoren of risicofactoren.
• Beschrijf resultaten die acceptabel zijn, de bijdrage die nodig is van de jeugdige, het gezin, hun netwerk en de jeugdhulpaanbieder moet realistisch zijn.

Kortom: een goede resultaatbeschrijving heeft de juiste balans tussen concreet (SMART) én abstract en houdt het midden tussen een beschrijving op handelingsniveau en conceptueel niveau (zie de afbeelding). Bekijk de video voor een uitgebreide toelichting >

• Het kind kan zijn eigen (basis)emoties correct benoemen.
• Het kind kan zelfstandig het bed-ritueel uitvoeren.
• Moeder kan zelfstandig een (avond)maaltijd koken.
• De jeugdige neemt het initiatief in het afspreken met vrienden.
• Het kind heeft minder woedeaanvallen. Ze verminderen van 10x naar 5x per week
• Het kind volgt dagelijks het gebruikelijke schoolprogramma.
• Binnen 9 maanden heeft vader passende vrijetijdsbesteding gevonden.
• Ouders spreken verwachtingen naar elkaar uit.
• De jeugdige kan zodanig met zijn faalangst omgaan dat het in staat is om het leerjaar voldoende af te ronden.
• De jeugdige plant haar uitgaven zodanig dat deze nooit hoger zijn dan haar inkomsten.

Uitgangspunt is dat het Integrale Plan van Aanpak gereed is binnen vier weken nadat een jeugdige of gezin een hulpvraag heeft gesteld (de eerste melding). Soms is het nodig van deze termijn af te wijken. Bijvoorbeeld als een de jeugdige of het gezin de afspraak afzegt of verzet, of als er eerst informatie opgevraagd moet worden bij andere professionals. Overleg met de jeugdige of het gezin als je verwacht dat je de wettelijke termijn niet gaat halen en hoe dit komt.

De jeugdige of het gezin beslissen of zij de jeugdhulp in natura (ZIN) of in een PGB (persoonsgebonden budget) willen ontvangen. Daar moet wel bij vermeld worden dat een PGB alleen wordt toegewezen als een jeugdige of gezin:

• Aannemelijk kan maken dat de benodigde jeugdhulp niet in natura beschikbaar is (bijvoorbeeld omdat de jeugdhulpaanbieder van hun voorkeur niet gecontracteerd is) EN
• in staat is dit budget te beheren, eventueel met hulp van een vertegenwoordiger.

Lees meer over het combineren van ZIN en pgb in het document ‘Nieuwe zorgaanvraag naast lopend traject’. Download Nieuwe zorgaanvraag naast lopend traject >

Regiogemeenten kunnen afwijken in hun werkwijze voor het wel of niet toekennen van een PGB. Laat ons weten welke specifiek afspraken voor jouw gemeente. Stuur een mail naar: helpdeskjeugdhulp@tilburg.nl.

Niet voor elke hulpvraag is specialistische jeugdhulp nodig. Elke gemeente heeft vrij toegankelijke voorzieningen voor jeugdhulp. Denk aan trainingen bij maatschappelijk werk, diensten bij de GGD en activiteiten bij sociaal werk of bibliotheek. Deze voorzieningen worden ook ‘voorliggende voorzieningen’ of ‘lichte ondersteuning’ genoemd.

Overzichten van voorliggende voorzieningen:

• Gemeente Tilburg. Bezoek T-Helpt >
• Gemeente Goirle. Bezoek Gôolse Gids >
• Gemeente Waalwijk. Bezoek Waalwijzer >

De redactie linkt graag vanaf deze plek naar alle relevante informatie over voorliggende voorzieningen in jouw gemeente. Wil je de vindplek van deze informatie voor jouw gemeente aan ons doorgeven? Stuur een mail naar hvb@tilburg.nl.

De jeugdige of het gezin ondertekenen het Integrale Plan van Aanpak en geven daarmee akkoord op de inhoud ervan. Dit moet gebeurd zijn vóór de zorg van start gaat. Bij een verwijzing via de Toegang komt het in de praktijk voor dat het beschreven resultaat nog wijzigt nadat de jeugdhulpaanbieder zich over de situatie gebogen heeft en contact heeft gehad met de jeugdige of het gezin en met de Toegang. Bovendien is het Integrale Plan van Aanpak pas compleet als de gekozen jeugdhulpaanbieder erin staat en de motivering van de keuze voor specialistische jeugdhulp. De ondertekening van het Integrale Plan van Aanpak gebeurt daarom vaak pas nadat de jeugdhulpaanbieder is gekozen.

• Is een jeugdige jonger dan 12 jaar? Dan ondertekent de ouder of gezaghebbende.
• Is de jeugdige tussen de 12 en 16 jaar? Dan tekenen zowel de jeugdige als de ouder of gezaghebbende.
• Is een jeugdige 16 jaar of ouder? Dan tekent alleen de jeugdige.

• Heb je behoefte aan de inzichten van een expert? Neem contact op met het Regionaal Expertise Team. Stuur een e-mail naar expertiseteamhvb@tilburg.nl of bel 013- 464 3262. Elke dinsdagmiddag is het mogelijk casussen te bespreken met de leden van het Regionaal Expertiseteam. Wil je hier gebruik van maken? Meld je dan telefonisch of per mail aan. Meer over het Regionaal Expertise Team >
• Is sprake van een zeer complexe situatie? In de Praatplaat Complexe Problematiek staat waar je terecht kunt als je behoefte hebt aan extra expertise: Crisis Interventie Team (CIT), Jeugdbehandelingstafel, Bemoeizorg, Regionaal Expertiseteam of het Zorg- en Veiligheidshuis. Bekijk de Praatplaat Complexe Problematiek >
• Is de veiligheid van een kind of jeugdige in het geding? Neem contact op met Veilig Thuis: 013 7516789. Meer informatie over Veilig Thuis vind je in de Praatplaat Complexe Problematiek. Bekijk de Praatplaat Complexe Problematiek >

Wat is het Regionaal Expertiseteam?
Het Regionaal Expertiseteam is een pool van specialisten die snel en flexibel beschikbaar is.

Specialisten op het gebied van:

• psychiatrie 18- en 18+
• (licht) verstandelijke beperking 18- en 18+
• geriatrie
• verslavingszorg
• jeugdhulpverlening
• onderwijs
• arbeid
• arts maatschappij en gezondheid (GGD)
• gedragsdeskundige vanuit Veilig thuis
• casemanager van het Zorg- en Veiligheidshuis
• procesregisseur vanuit hulpverlening voor daklozen

Waarvoor kun je terecht?
Het Regionaal Expertiseteam geeft je een onafhankelijk advies. Gebaseerd op het principe één gezin, één plan, één coördinator. Het advies is niet bindend. Jij geeft altijd het uiteindelijke advies. Je kunt ook terecht voor ondersteuning bij complexe en ingewikkelde vragen. Deze ondersteuning kan ook bestaan uit het bijwonen van gesprekken met inwoners. Je kunt bij het Regionaal Expertiseteam terecht voor advies over:

• De aard en zwaarte van de problematiek van persoon en/of gezin.
• De in te zetten (verklarende) diagnostiek om problematiek te duiden.
• De volgorde of gelijktijdigheid van de aanpak van problemen.
• De meest gepaste interventie.
• Een onafhankelijk advies bij een verschil van inzicht tussen collega’s in de teams of tussen een Toegangsprofessional en een specialist uit de 2e lijn.

Het Expertiseteam adviseert specifiek bij niet-gecontracteerde zorg Jeugd en oordeelt of er naar haar mening sprake is van een dergelijk uitzonderlijke situatie dat deze niet binnen het gecontracteerdeaanbod kan worden afgehandeld. Tevens adviseert het Expertiseteam in deze gevallen over de beoogde omvang van de zorginzet.

Hoe kun je contact opnemen?
Stuur een e-mail naar expertiseteamhvb@tilburg.nl of bel 013- 464 3262.

Enkelvoudige vraag?
Heb je een vraag op één specifiek leefdomein waar je zelf niet uitkomt en niet uitkomt met collega’s van je team, neem dan contact op met een daartoe gespecialiseerde zorgaanbieder voor advies. Dat kan telefonisch, maar ook een bespreking of huisbezoek zijn mogelijk. Gespecialiseerde zorgorganisaties:

• Amarant (Idris, Pauwer, Leo Kanner huis) | 088-611 99 55 | mensen met een verstandelijke beperking
• ASVZ | 088-993 1295 of 0184-491200 | kleinschalige zorg en dienstverlening aan mensen met een verstandelijke beperking en psychische problematiek
• GGZ Breburg | 088-0166202 | psychiatrische behandeling
• Kompaan en de Bocht | 013-5433073 | seksueel grensoverschrijdend gedrag, geweld in afhankelijkheidssituaties, complexe scheidingen en trauma, complexe opvoedingssituaties en pleegzorg
• Libranet revalidatie |  088-31 32 000 | gehoor en spraaktaal, werk en re-integratie, sport en bewegen
• Novadic-Kentron | 073-6899090 | verslavingszorg
• Prisma | 088-770 2200 of 06-57696173 | alle soorten beperkingen en leeftijden
• RIBW | 013-5336646 | ernstige psychiatrische aandoeningen
• De Wever | 0800-339 38 37 | Ouderenzorg Bureau Zorgadvies

Hulp nodig bij het maken van het Integraal Plan van Aanpak? Vraag je collega’s of je coördinator van je Toegangsteam of Wijkteam. De Helpdesk Jeugdhulp kan je helpen met specifieke vragen over resultaatgericht werken, bijvoorbeeld over het formuleren van concrete resultaten. Stuur een mail naar helpdeskjeugdhulp@tilburg.nl of bel 013-549 5650. Mail heeft de voorkeur, aangezien de helpdesk niet elke dag bemenst is.